病历基本信息

病历编号：2023-04-01-001 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工程师 就诊日期：2023年4月1日 就诊科室：神经内科 主诉：突发眩晕，伴恶心、呕吐，持续约2小时。

病史采集

主诉：患者于今晨起床后突然感到眩晕，伴有恶心和呕吐，持续约2小时。患者自述眩晕感强烈，有旋转感，无法站立和行走。患者既往无眩晕病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。患者否认近期有头部外伤史、药物滥用史。

既往史：患者既往体健，无特殊病史。

家族史：家族中无类似病史。

生活方式：患者平素饮食规律，无烟酒嗜好，睡眠质量良好。

体格检查

一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，体态正常。

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。

神经系统检查：

• 意识：清楚。
• 言语：流利。
• 视力：正常。
• 听力：正常。
• 眼动：无眼震。
• 平衡：站立不稳， Romberg征阳性。
• 肌力：四肢肌力正常。
• 肌张力：正常。
• 感觉：四肢感觉正常。
• 共济运动：共济运动正常。
• 反射：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：未见异常。

尿常规：未见异常。

肝肾功能：未见异常。

心电图：未见异常。

脑电图：未见异常。

头部CT：未见异常。

脑血管彩超：未见异常。

诊断

初步诊断：突发性眩晕待查。

治疗方案

1. 静脉滴注：5%葡萄糖盐水500ml，静脉滴注，一日一次，连续3天。

2. 口服：维生素B1 10mg，一日三次，连续7天。

3. 口服：维生素B6 20mg，一日三次，连续7天。

4. 非药物治疗：指导患者进行头部运动训练，改善平衡能力。

5. 密切观察患者病情变化，必要时复查相关检查。

出院医嘱

1. 注意休息，避免过度劳累。

2. 饮食清淡，避免油腻、辛辣食物。

3. 保持良好的心态，避免情绪波动。

4. 定期复查，如有眩晕症状加重或出现新的症状，请及时就诊。

随访记录

1. 患者于治疗第3天，眩晕症状明显减轻，恶心、呕吐症状消失。

2. 患者于治疗第7天，眩晕症状完全消失，恢复正常生活。

3. 患者于治疗结束后1个月，未再出现眩晕症状，生活质量良好。